醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革對(duì)于每一個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)都是一件大事。中國(guó)最近推動(dòng)的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要改革，將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。這項(xiàng)改革在中國(guó)國(guó)內(nèi)同樣引起了廣泛討論。

讓我們回顧一下中國(guó)醫(yī)保個(gè)人賬戶的歷史。改革開放后，中國(guó)開始從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。與此同時(shí)，新的職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度也逐步建立起來(lái)。改革之前，中國(guó)實(shí)行勞保醫(yī)療制度，職工個(gè)人不用交錢，門診、購(gòu)藥和住院可以報(bào)銷，并且保障待遇很高，這導(dǎo)致醫(yī)療浪費(fèi)十分嚴(yán)重。新建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合。社會(huì)統(tǒng)籌用來(lái)補(bǔ)償住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人賬戶要求個(gè)人繳費(fèi)并且用來(lái)支付門診和購(gòu)藥費(fèi)用。個(gè)人賬戶樹立了職工參加社會(huì)保險(xiǎn)需要自己繳費(fèi)的觀念，有效約束了個(gè)人醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象，保證了勞保醫(yī)療改革的順利進(jìn)行。

然而，時(shí)過(guò)境遷，個(gè)人賬戶存在的問(wèn)題越來(lái)越突出。個(gè)人賬戶的資金只能自己用，結(jié)果年輕的健康職工個(gè)人賬戶里存了很多錢，而不健康的老年人個(gè)人賬戶的錢卻不夠花。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，個(gè)人賬戶余額符合二八定律。個(gè)人賬戶余額最高25%的參保人的累計(jì)金額占個(gè)人賬戶結(jié)余總額的75%。而且，年齡越大的職工，個(gè)人賬戶余額越少。這導(dǎo)致老年人的門診、購(gòu)藥醫(yī)療服務(wù)需要受到了抑制。

第二個(gè)弊端就是，個(gè)人賬戶積累的錢很少。根據(jù)對(duì)一個(gè)擁有大約500萬(wàn)人參保職工的城市的測(cè)算，個(gè)人賬戶余額超過(guò)1萬(wàn)元的不到5%，超過(guò)2萬(wàn)元的不到1%。而目前中國(guó)三級(jí)醫(yī)院住院一次平均花費(fèi)是16000元。因此，依靠個(gè)人賬戶的錢難以應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于許多老年人而言，個(gè)人賬戶的錢也不夠看門診、買藥。

第三個(gè)弊端是，個(gè)人賬戶導(dǎo)致了高住院率。許多研究發(fā)現(xiàn)，由于門診無(wú)法報(bào)銷，中國(guó)患者傾向于住院，出現(xiàn)了住院替代門診現(xiàn)象。目前，中國(guó)全國(guó)在職職工住院率為9.90%，退休職工高達(dá)39.50%。而在很早就建立了普通門診統(tǒng)籌的北京和上海等地，雖然老齡化程度更高、醫(yī)保待遇更高，住院率反而較低。

由于存在這么多問(wèn)題，學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為應(yīng)該取消個(gè)人賬戶。中央政府也在不斷推進(jìn)相關(guān)政策。最重要的改革政策有三個(gè)。一是2010年頒布的《社會(huì)保險(xiǎn)法》?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》是中國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域最重要的法律。它明確要求職工養(yǎng)老保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合，但是完全沒有提及職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。這是有意而為的，目的就是為后續(xù)實(shí)施個(gè)人賬戶改革留下空間。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定，醫(yī)保個(gè)人賬戶資金在法律性質(zhì)上是醫(yī)?；?。

2020年，中央又發(fā)布了《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，要求在全國(guó)統(tǒng)一建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。此后，各省、市先后建立了門診共濟(jì)保障機(jī)制。

可以說(shuō)，門診共濟(jì)保障機(jī)制是一項(xiàng)經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期規(guī)劃、審慎考慮、有明確法律依據(jù)、自上而下推動(dòng)的改革。改革后，劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金有所減少，減少的資金被用來(lái)建立普通門診統(tǒng)籌，參保人看常見病、多發(fā)病的門診和藥店購(gòu)藥可以報(bào)銷了。各地門診統(tǒng)籌起付線一般是200-500元，報(bào)銷比例一般是50%-95%，封頂線多為2000-13000元。

當(dāng)然，改革并不是沒有質(zhì)疑的聲音。有人認(rèn)為，改革是因?yàn)獒t(yī)保基金沒有錢了，要把個(gè)人賬戶的錢轉(zhuǎn)移到統(tǒng)籌基金里，彌補(bǔ)統(tǒng)籌基金赤字。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2021年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入11864.04億元，支出9321.27億元，當(dāng)期結(jié)存2542.77億元，累計(jì)結(jié)存17685.74億元。統(tǒng)籌基金僅僅是累計(jì)結(jié)余可以支付將近2年。

也有人認(rèn)為，劃扣到個(gè)人賬戶的金額減少了，損害了參保人的利益。實(shí)際上，個(gè)人賬戶減少的資金全部用于建立普通門診統(tǒng)籌了，參保職工去醫(yī)療機(jī)構(gòu)看門診、去藥店買藥都可以報(bào)銷了。對(duì)于很多身患疾病的參保人尤其是老年人來(lái)說(shuō)，普通門診統(tǒng)籌可以極大緩解他們的門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提高其門診醫(yī)療服務(wù)利用，進(jìn)而改善其生活質(zhì)量。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，退休老年人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人均花費(fèi)是8000元，在職職工僅為2000元。可以預(yù)計(jì)，門診共濟(jì)保障改革完成后，退休老年人將是最大的受益群體。

還有人爭(zhēng)論，改革后個(gè)人賬戶使用不便利了。這可能是因?yàn)檎叩男麄鞑坏轿?，使得參保人沒有清晰地理解政策。改革后，所有跟醫(yī)療保險(xiǎn)簽約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以使用門診統(tǒng)籌報(bào)銷了，同時(shí)個(gè)人賬戶原有的支付功能不變。比如在武漢市，改革初期只有不到2000家藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)簽約，并提供普通門診報(bào)銷。目前，簽約機(jī)構(gòu)的數(shù)量已經(jīng)超過(guò)了5000家，參保人可以更加便捷地就醫(yī)、買藥和享受報(bào)銷了。另外，參保人流動(dòng)到其他省份和城市時(shí)，看門診、買藥也可以報(bào)銷了。最后，改革之前，職工家屬不可以使用職工的個(gè)人賬戶看病、買藥。改革之后，職工家屬可以用個(gè)人賬戶買藥、看病、買醫(yī)療耗材，甚至可以用來(lái)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費(fèi)了。

總的來(lái)說(shuō)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶制度曾經(jīng)為中國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制改革和社會(huì)穩(wěn)定發(fā)揮了重要作用。但是，目前來(lái)看，它的弊端太明顯了以至于必須要改革了。在中央的頂層設(shè)計(jì)下，個(gè)人賬戶改革邁出了重要的一步。改革后的制度將會(huì)為職工提供更有保障的普通門診統(tǒng)籌待遇，有利于降低參保職工尤其是退休職工的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，減少住院替代門診現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金長(zhǎng)期可持續(xù)性發(fā)展。也許，這場(chǎng)影響深遠(yuǎn)的改革只有隨著時(shí)間的推移，才會(huì)讓享受改革紅利的參保職工意識(shí)到它的重要性和正確性。

(作者系華中師范大學(xué)公共管理學(xué)院副教授 王超群）